Richtlijnen zijn goed, ervan afwijken is soms nodig

28 mei 2015

Shared Medical Decision Making en Evidence Based Medicine; waardevolle verdieping of betweterige doctrine?

Door bovengenoemde van iedere congreskansel gepredikte theorema’s moet de kennelijk nog steeds aanmatigende medisch specialist gaan begrijpen dat de patiŽnt zelf ook wat te vertellen heeft en dat slechts evidence de behandelkeuze bepaalt en niet de eigen ervaring en expertise.

Komt een man bij de vaatchirurg. Zestig jaar. Vrouw en dochter aan zijn zijde. CD-rom in de handtas met daarop een buikaneurysma van –hoe je het ook meet- niet meer dan 4,9 cm in doorsnede. Hij vertelt. Vader en oudere broer overleden aan de zelfde kwaal. Hij reist veel en is bang. Op mijn vraag of hij goed kan traplopen meldt de dochter dat hij vorige maand nog de Dam tot Dam liep binnen de anderhalf uur. In een naburig academisch ziekenhuis was hem verteld dat er geen wetenschappelijk bewijs is voor operatie bij een buikaneurysma kleiner dan vijf en halve centimeter. Hij kon terugkomen voor een echo over 6 maanden, exact gelijk aan het eerdere advies van zijn lokale STZ. Consequent, dat wel. En op bewijs gebaseerd.

Maar fout natuurlijk. Onze assertieve 60 jarige atleet wordt hier op een hoop gegooid met de zeventigjarige, stevig doorrookte en iets te zware gemiddelde trial patiŽnt voor wie een operatiemortaliteit geldt van een op twintig en eenzelfde jaarlijkse ruptuurkans. Dat laatste bij de magische grens van vijf en halve centimeter en die was hier nog niet bereikt.

Hoe is het afgelopen? Natuurlijk, bewijs of geen bewijs, meneer moest geopereerd worden. Kennelijk scheuren aorta’s in zijn familie en, echt, de kans op dood bij operatie is in zijn geval te verwaarlozen. Maatwerk over evidence. Opgelucht vroeg hij wanneer? De wachttijd van twee maanden was onacceptabel en een paar weken later las ik op een aardig kaartje dat hij door mijn vriend in BelgiŽ met succes was geopereerd.

Hoezo shared decision making? En waar blijft de evidence bij vragen als: hoe vaak doet u dit nou per jaar? Wat is uw persoonlijk succespercentage? Wat is in uw ziekenhuis de kans op wondinfectie? Op infectie van de prothese? Op longontsteking? Afstervende darm? Impotentie? Wondbreuk? Heroperatie? Op etalagebenen? Welke stent gaat u gebruiken? Of deze: verdient u meer geld als u vaker opereert? Om maar eens wat vragen te noemen van de steeds beter begoogled ter polikliniek komende patiŽnt.

Betweterige doctrine dus? Niet alleen. Natuurlijk, de patiŽnt verdient alle informatie waarvan het bewijs uit de recente literatuur een klein maar niet onbelangrijk onderdeel is. Evidence guided medicine misschien, hooguit. Om vervolgens zťlf een beslissing te nemen. PatiŽnt decision making dus, altijd. Ook als uiteindelijk besloten wordt dat de dokter het mag zeggen.

Vacatures

MEER OVER DEZE VACATURE >>

Opinie

Conversietherapie en gedwongen behandeling

Onlangs zag ik een klein berichtje in een medisch tijdschrift, zo'n hoekje met medisch nieuws waar iets geplaatst wordt om de pagina te vullen. Daarin stond dat in 2016 in de Verenigde Staten 60.000 mensen conversietherapie ondergingen. Ik schrok daarvan, maar besef dat het begrip conversietherapie enige uitleg nodig heeft. Wat waren het voor mensen die deze... Meer

Reageer |  reacties

Vrijheid, gelijkheid en broederschap

We laten ons door niets of niemand meer dwingen. Wat leven we toch in een heerlijke tijd. Degenen die ons voorheen dwongen zoals de pastoors, de dominees, de filmproducers, de regisseurs, de acteurs, de bazen, de CEO's, de managers, de rijkelui en de heren van Abraham de Swaan (NRC, 20-1), ze kunnen het allemaal mooi schudden, ze worden aan de schandpaal gen... Meer

Reageer |  reacties

In de isoleercel, gefixeerd aan bed,
het gebeurde gewoon

Geen gedwongen behandelingen meer? ĎZonder meer ja zeggen op deze stelling is me te gemakkelijk', zegt Nico de Louw (71) die op voordracht van de cliŽntenraad in de raad van toezicht van Arkin zit. In de jaren Ď70 werd hij met een psychose in adamskostuum van de straat geplukt en in de isoleercel gezet. Hij weet dat er af en toe een aanleiding is om iemand b... Meer

Reageer |  reacties

Nascholingstrajecten