Richtlijnen zijn goed, ervan afwijken is soms nodig

28 mei 2015

Shared Medical Decision Making en Evidence Based Medicine; waardevolle verdieping of betweterige doctrine?

Door bovengenoemde van iedere congreskansel gepredikte theorema’s moet de kennelijk nog steeds aanmatigende medisch specialist gaan begrijpen dat de patiŽnt zelf ook wat te vertellen heeft en dat slechts evidence de behandelkeuze bepaalt en niet de eigen ervaring en expertise.

Komt een man bij de vaatchirurg. Zestig jaar. Vrouw en dochter aan zijn zijde. CD-rom in de handtas met daarop een buikaneurysma van –hoe je het ook meet- niet meer dan 4,9 cm in doorsnede. Hij vertelt. Vader en oudere broer overleden aan de zelfde kwaal. Hij reist veel en is bang. Op mijn vraag of hij goed kan traplopen meldt de dochter dat hij vorige maand nog de Dam tot Dam liep binnen de anderhalf uur. In een naburig academisch ziekenhuis was hem verteld dat er geen wetenschappelijk bewijs is voor operatie bij een buikaneurysma kleiner dan vijf en halve centimeter. Hij kon terugkomen voor een echo over 6 maanden, exact gelijk aan het eerdere advies van zijn lokale STZ. Consequent, dat wel. En op bewijs gebaseerd.

Maar fout natuurlijk. Onze assertieve 60 jarige atleet wordt hier op een hoop gegooid met de zeventigjarige, stevig doorrookte en iets te zware gemiddelde trial patiŽnt voor wie een operatiemortaliteit geldt van een op twintig en eenzelfde jaarlijkse ruptuurkans. Dat laatste bij de magische grens van vijf en halve centimeter en die was hier nog niet bereikt.

Hoe is het afgelopen? Natuurlijk, bewijs of geen bewijs, meneer moest geopereerd worden. Kennelijk scheuren aorta’s in zijn familie en, echt, de kans op dood bij operatie is in zijn geval te verwaarlozen. Maatwerk over evidence. Opgelucht vroeg hij wanneer? De wachttijd van twee maanden was onacceptabel en een paar weken later las ik op een aardig kaartje dat hij door mijn vriend in BelgiŽ met succes was geopereerd.

Hoezo shared decision making? En waar blijft de evidence bij vragen als: hoe vaak doet u dit nou per jaar? Wat is uw persoonlijk succespercentage? Wat is in uw ziekenhuis de kans op wondinfectie? Op infectie van de prothese? Op longontsteking? Afstervende darm? Impotentie? Wondbreuk? Heroperatie? Op etalagebenen? Welke stent gaat u gebruiken? Of deze: verdient u meer geld als u vaker opereert? Om maar eens wat vragen te noemen van de steeds beter begoogled ter polikliniek komende patiŽnt.

Betweterige doctrine dus? Niet alleen. Natuurlijk, de patiŽnt verdient alle informatie waarvan het bewijs uit de recente literatuur een klein maar niet onbelangrijk onderdeel is. Evidence guided medicine misschien, hooguit. Om vervolgens zťlf een beslissing te nemen. PatiŽnt decision making dus, altijd. Ook als uiteindelijk besloten wordt dat de dokter het mag zeggen.

Vacatures

MEER OVER DEZE VACATURE >>

Opinie

Geef mij tijd

Het is september en de vrijwilligers van het Koningin Wilhelmina Fonds voor de kankerbestrijding (KWF) komen langs met de collectebus. Het kan niemand ontgaan zijn. Radio- en televisiespotjes dringen zich aan je op. En waar je maar kijkt maken spandoeken en affiches ons erop attent. GEEF MIJ TIJD. Daarbij wordt meestal ook een portret getoond van iemand met kanker. Ik had zelf ook op zoín foto gekund, maar ik heb nu al vijftien jaar die op hol geslagen cellen en vind eigenlijk dat me sinds de diagnose al verrassend veel tijd is gegund. Daar klaag ik dus niet over. Langzaam aan beweeg ik me naar het moment dat de kanker me de baas is, maar zo ver is het nog niet. Wel heeft de behandeling van de kanker mijn leven danig ontwricht. Niet alleen dat van mij. Mijn vrouw moest op haar vijftigste ook wennen aan een heel andere man in huis. Elke keer dat ik langs een KWF affiche kom denk ik: GEEF MIJ KWALITEITTIJD.
Meer

Reageer |  reacties

Een zondebok aanwijzen helpt niet

In het boek ĎVeiligheid in de ggz. Leren van incidenten en calamiteitení dat psychiater Alette Kleinsman en calamiteitenonderzoeker Nico Kaptein onlangs publiceerden, komen drie lessen steeds weer terug. Een: het helpt niet om Ė in het geval van een ernstig incident of calamiteit Ė een zondebok te zoeken, want fouten worden gemaakt als sluitstuk van een proces waaraan allerlei professionals een bijdrage leveren. Twee: zorg voor een open cultuur waarin iedereen zich vrij voelt om elkaar aan te spreken. En drie: zorg ervoor dat iedereen zich verantwoordelijk voelt voor veiligheid.
Meer

Reageer |  reacties

Duizend bloemen, een paar teveel

Hoogleraar Jim van Os sprak recent in NRC Handelsblad zijn zorg uit over de achteruitgang van de psychiatrie in Nederland. Het toenemend aantal gevallen van euthanasie bij mensen met ernstige psychische aandoeningen is daar volgens hem een symptoom van. De verwaarlozing kost mensenlevens. Hij bepleit een focus op persoonlijk herstel. Marian Draaisma van zorginstelling Pluryn klaagde in dezelfde week in het AD over een verschuiving van werkzaamheden van de jeugdpsychiatrie naar de jeugdzorg. Dit verklaart volgens haar waarom het aantal suÔcides bij de betrokken jongeren nog nooit zo hoog is geweest. Ook hier gaat het om vragen over leven en dood. De oplossing ligt hier in de handen van gemeenten. En GGZ-instelling Emergis in Zeeland dreigde eind augustus met een behandelstop voor de rest van dit jaar. De zorgverzekeraar heeft te weinig zorg ingekocht.
Meer

Reageer |  reacties

Nascholingstrajecten