Psychiatrie: leer van de somatiek!

21 november 2013

Het schiet niet op. Elk jaar heeft meer dan een derde van de bevolking in Europa te maken met een psychische stoornis. Slechts een derde van hen ontvangt hulp. En bij een nog kleiner deel leidt die tot een positief resultaat. Dit laatste heeft tal van oorzaken. Zoals dat er geen goede match bestaat tussen de diverse ‘evidence-based’ behandelstrategieŽn en de bijzondere kenmerken van de betrokken patiŽnt of cliŽnt. De psychiatrie is niet precies genoeg. Ik heb het over de psychiatrie als medische discipline en als aanduiding van een sector (ggz).

We moeten in de psychiatrie lering trekken uit de prestaties van en vernieuwingen in de somatische gezondheidszorg. In het bijzonder de oncologie. Oncologen zien kanker als een ‘ontwikkelingsstoornis’ en hebben de stadiaverloop aangegrepen om stageringssystemen te ontwikkelen. Het stadium waarin een bepaalde vorm van kanker zich bevindt, werd bepalend voor de behandelstrategie. Als nadere specificatie wordt nu gezocht naar een individuele profilering van de aandoening in kwestie en de toestand van de patiŽnt. Daardoor kan steeds beter – individu-specifiek – worden behandeld. En dat loont: de oncologie kan statistisch bewijzen dat er in decennia werkelijk vooruitgang is geboekt. Kanker blijft een zeer ernstig medisch probleem. Toch zijn de kansen op klinisch herstel en overleving van diverse vormen van kanker aanzienlijk verbeterd. Vooral door vroegtijdig te handelen. En daar komt bij: door de resultaten is het stigma verminderd, en de samenleving is bereid veel in de kankerzorg te investeren.

De psychiatrie loopt achter, ten nadele van de patiŽnten. Men maakt nog steeds gebruik van een niet valide, en klinisch nauwelijks nuttig, classificatiesysteem: de DSM. De bulk aan neurobiologische en neuropsychologische kennis gaat de samenstellers ervan volledig voorbij. Zeker, er zijn ‘evidence based’-richtlijnen, maar deze richten zich op veel te grove typeringen van groepen patiŽnten. Mensen verschillen op biologisch, psychologisch en in sociaal en cultureel opzicht enorm van elkaar. Dan moet men niet verbaasd zijn dat behandelstrategieŽn slechts bij een minderheid een blijvende verbetering laten zien. One sizes fits all is zeker in de psychiatrie weinig succesvol. Bij gebrek aan wetenschappelijke kennis is trial and error de regel. Om dat een beetje tegen te gaan neemt men, om bij de Engelse termen te blijven, een toevlucht tot stepped care ofschoon matched care meer voor de hand zou liggen. 

Om vooruitgang te boeken is het noodzakelijk dat men de consequenties trekt uit het gegeven dat mensen op cruciale punten van elkaar verschillen. Deze verschillen zijn zo fundamenteel dat je voor groepen patiŽnten slechts heel globale richtingen kunt opstellen. Maar als we daadwerkelijk betere resultaten willen boeken, ontbreekt daarvoor nu het wetenschappelijk fundament.

Aan de eigen haren omhoog trekken

Vijftig, zestig jaar geleden stelde de oncologie weinig voor. Aan kanker ging je dood – je mocht het woord niet eens gebruiken. Dat er nu zoveel aandacht voor is, is het gevolg van verstandig beleid: veel onderzoek, resultaten boeken en uitventen, proberen zo vroeg mogelijk te handelen en onderling goed samenwerken, bij voorkeur ook internationaal. De oncologie en de kankeronderzoekers hebben, in de VS maar ook in Nederland, hun inmiddels aanzienlijke budgetten zelf verdiend. De successen waren bovendien de beste remedie om het stigma rondom kanker te beperken.

Dat psychische aandoeningen nůg complexer zijn dan vormen van kanker is bekend. En dat je de ontwikkeling van kanker niet mag vergelijken met die van een psychische stoornis spreekt voor zich. Maar je kunt van de geschiedenis van de kankerzorg en het moderne kankeronderzoek wel veel leren. Ik noem twee lessen:

  • Focus op het ontwikkelingskarakter van de aandoening en probeer zo vroeg mogelijk te handelen – voordat de aandoening zich uitbreidt of verspreidt. Dit kan met bestaande kennis nu al beter worden georganiseerd. Ook de jeugd-ggz zou veel meer in de belangstelling moeten staan. Focus ook op het systeemkarakter van de problematiek. Dit impliceert de integratie van de kennis die over de verschillende systeemniveaus beschikbaar is.
  • Benader elk geval als uniek, maak een zo exact mogelijk profiel van de karakteristieken, en zoek naar een behandelstrategie die voor dit individu in deze situatie de grootste kans geeft op succes. Om dat te kunnen, om precisiepsychiatrie te kunnen bedrijven, is enorm veel kennis nodig, in het bijzonder kennis over ziektemechanismen. En om mechanismen op te sporen zijn naast goede theorieŽn en hypothesen, ontstellend veel data nodig. Dat vereist wereldwijde samenwerking en standaardisatie van dataverzamelingstechnieken.

Resultaten boeken vereist tijd ťn geld. Dit laatste wordt nu eerder minder dan meer. En meer komt, zoals ik al aangaf, pas op gang na aantoonbare resultaten. De opgave is dus met de schaarse middelen zichzelf, net als Baron von MŁnchhausen, aan de eigen haren uit het moeras te trekken.

Vacatures

MEER OVER DEZE VACATURE >>

Opinie

Geen personalised medicine zonder personomics

Het is de nieuwe heilige graal: personalised medicine. De leek die erover hoort, denkt al snel dat het walhalla binnen handbereik is. Nog even, en de dokter kan een behandeling geven die helemaal op jouzelf is toegesneden. Zou het?

Big data Het heet natuurlijk niet voor niets personalised medicine, en niet gepersonaliseerde zorg; al is de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra NFU niet zo stellig in dit onderscheid. De toelichting op dit begrip begint de NFU met de zinnen: ĎPrecies de juiste zorg voor elke individuele patiŽnt, met een minimum aan bijwerkingen, tegen minimale kosten, zo dicht mogelijk bij huis. (...) Daarvoor is een revolutie nodig, zowel in kennisverwerving als in de organisatie van de zorg.í
Meer

Reageer |  reacties

Staat de patiŽnt wel centraal?

Enige tijd geleden sprak ik een vrijgevestigd klinisch psychologe over haar ervaringen binnen de geestelijke gezondheidszorg. Zij vertelde over een depressieve patiŽnte die zij wilde verwijzen naar de crisisdienst van de regionale GGZ-instelling. Zij vertelde dat zij deze patiŽnte niet kon/mocht doorverwijzen, dat de huisarts dat moest doen, maar dat die op vakantie was en zijn waarnemer de patiŽnte eerst wilde zien voordat hij zou kunnen doorverwijzen, dat deze waarnemer deze patiŽnte niet wilde doorverwijzen, omdat hij het met de diagnose niet eens was, dat de psychologe de patiŽnte toen presenteerde aan een bevriende psychiater, die patiŽnte vervolgens terstond verwees naar de crisisdienst, die de patiŽnte tijdelijk in behandeling nam, en om het af te sluiten niet met de klinisch psychologe, de behandelaar overlegde maar met de bevriende psychiater, die de patiŽnte na ťťn gesprek had doorverwezen, en haar nauwelijks kende.
Meer

Reageer |  reacties

Millennials missen een ontwikkeld backoffice

De Facebookgeneratie ofwel de millennials (geboren tussen 1980 en 2000) overbevolken onze GGZ. In tien jaar tijds nam bij deze generatie het slikken van antidepressiva met 40% toe. 72.000 zitten er vanwege arbeidsongeschiktheid thuis; in grote meerderheid gaat het om psychische themaís. In de GGZ trakteren wij ze op een etikettenepidemie: dyslexie, ADHD, ADD, hoogbegaafdheid, PTSS, autisme, Asperger, NLD, dyscalculie, borderline.
Meer

Reageer |  reacties

Nascholingstrajecten