Psychiatrie: leer van de somatiek!

21 november 2013

Het schiet niet op. Elk jaar heeft meer dan een derde van de bevolking in Europa te maken met een psychische stoornis. Slechts een derde van hen ontvangt hulp. En bij een nog kleiner deel leidt die tot een positief resultaat. Dit laatste heeft tal van oorzaken. Zoals dat er geen goede match bestaat tussen de diverse ‘evidence-based’ behandelstrategieŽn en de bijzondere kenmerken van de betrokken patiŽnt of cliŽnt. De psychiatrie is niet precies genoeg. Ik heb het over de psychiatrie als medische discipline en als aanduiding van een sector (ggz).

We moeten in de psychiatrie lering trekken uit de prestaties van en vernieuwingen in de somatische gezondheidszorg. In het bijzonder de oncologie. Oncologen zien kanker als een ‘ontwikkelingsstoornis’ en hebben de stadiaverloop aangegrepen om stageringssystemen te ontwikkelen. Het stadium waarin een bepaalde vorm van kanker zich bevindt, werd bepalend voor de behandelstrategie. Als nadere specificatie wordt nu gezocht naar een individuele profilering van de aandoening in kwestie en de toestand van de patiŽnt. Daardoor kan steeds beter – individu-specifiek – worden behandeld. En dat loont: de oncologie kan statistisch bewijzen dat er in decennia werkelijk vooruitgang is geboekt. Kanker blijft een zeer ernstig medisch probleem. Toch zijn de kansen op klinisch herstel en overleving van diverse vormen van kanker aanzienlijk verbeterd. Vooral door vroegtijdig te handelen. En daar komt bij: door de resultaten is het stigma verminderd, en de samenleving is bereid veel in de kankerzorg te investeren.

De psychiatrie loopt achter, ten nadele van de patiŽnten. Men maakt nog steeds gebruik van een niet valide, en klinisch nauwelijks nuttig, classificatiesysteem: de DSM. De bulk aan neurobiologische en neuropsychologische kennis gaat de samenstellers ervan volledig voorbij. Zeker, er zijn ‘evidence based’-richtlijnen, maar deze richten zich op veel te grove typeringen van groepen patiŽnten. Mensen verschillen op biologisch, psychologisch en in sociaal en cultureel opzicht enorm van elkaar. Dan moet men niet verbaasd zijn dat behandelstrategieŽn slechts bij een minderheid een blijvende verbetering laten zien. One sizes fits all is zeker in de psychiatrie weinig succesvol. Bij gebrek aan wetenschappelijke kennis is trial and error de regel. Om dat een beetje tegen te gaan neemt men, om bij de Engelse termen te blijven, een toevlucht tot stepped care ofschoon matched care meer voor de hand zou liggen. 

Om vooruitgang te boeken is het noodzakelijk dat men de consequenties trekt uit het gegeven dat mensen op cruciale punten van elkaar verschillen. Deze verschillen zijn zo fundamenteel dat je voor groepen patiŽnten slechts heel globale richtingen kunt opstellen. Maar als we daadwerkelijk betere resultaten willen boeken, ontbreekt daarvoor nu het wetenschappelijk fundament.

Aan de eigen haren omhoog trekken

Vijftig, zestig jaar geleden stelde de oncologie weinig voor. Aan kanker ging je dood – je mocht het woord niet eens gebruiken. Dat er nu zoveel aandacht voor is, is het gevolg van verstandig beleid: veel onderzoek, resultaten boeken en uitventen, proberen zo vroeg mogelijk te handelen en onderling goed samenwerken, bij voorkeur ook internationaal. De oncologie en de kankeronderzoekers hebben, in de VS maar ook in Nederland, hun inmiddels aanzienlijke budgetten zelf verdiend. De successen waren bovendien de beste remedie om het stigma rondom kanker te beperken.

Dat psychische aandoeningen nůg complexer zijn dan vormen van kanker is bekend. En dat je de ontwikkeling van kanker niet mag vergelijken met die van een psychische stoornis spreekt voor zich. Maar je kunt van de geschiedenis van de kankerzorg en het moderne kankeronderzoek wel veel leren. Ik noem twee lessen:

  • Focus op het ontwikkelingskarakter van de aandoening en probeer zo vroeg mogelijk te handelen – voordat de aandoening zich uitbreidt of verspreidt. Dit kan met bestaande kennis nu al beter worden georganiseerd. Ook de jeugd-ggz zou veel meer in de belangstelling moeten staan. Focus ook op het systeemkarakter van de problematiek. Dit impliceert de integratie van de kennis die over de verschillende systeemniveaus beschikbaar is.
  • Benader elk geval als uniek, maak een zo exact mogelijk profiel van de karakteristieken, en zoek naar een behandelstrategie die voor dit individu in deze situatie de grootste kans geeft op succes. Om dat te kunnen, om precisiepsychiatrie te kunnen bedrijven, is enorm veel kennis nodig, in het bijzonder kennis over ziektemechanismen. En om mechanismen op te sporen zijn naast goede theorieŽn en hypothesen, ontstellend veel data nodig. Dat vereist wereldwijde samenwerking en standaardisatie van dataverzamelingstechnieken.

Resultaten boeken vereist tijd ťn geld. Dit laatste wordt nu eerder minder dan meer. En meer komt, zoals ik al aangaf, pas op gang na aantoonbare resultaten. De opgave is dus met de schaarse middelen zichzelf, net als Baron von MŁnchhausen, aan de eigen haren uit het moeras te trekken.

Vacatures

MEER OVER DEZE VACATURE >>

Opinie

Een zondebok aanwijzen helpt niet

In het boek ĎVeiligheid in de ggz. Leren van incidenten en calamiteitení dat psychiater Alette Kleinsman en calamiteitenonderzoeker Nico Kaptein onlangs publiceerden, komen drie lessen steeds weer terug. Een: het helpt niet om Ė in het geval van een ernstig incident of calamiteit Ė een zondebok te zoeken, want fouten worden gemaakt als sluitstuk van een proces waaraan allerlei professionals een bijdrage leveren. Twee: zorg voor een open cultuur waarin iedereen zich vrij voelt om elkaar aan te spreken. En drie: zorg ervoor dat iedereen zich verantwoordelijk voelt voor veiligheid.
Meer

Reageer |  reacties

Duizend bloemen, een paar teveel

Hoogleraar Jim van Os sprak recent in NRC Handelsblad zijn zorg uit over de achteruitgang van de psychiatrie in Nederland. Het toenemend aantal gevallen van euthanasie bij mensen met ernstige psychische aandoeningen is daar volgens hem een symptoom van. De verwaarlozing kost mensenlevens. Hij bepleit een focus op persoonlijk herstel. Marian Draaisma van zorginstelling Pluryn klaagde in dezelfde week in het AD over een verschuiving van werkzaamheden van de jeugdpsychiatrie naar de jeugdzorg. Dit verklaart volgens haar waarom het aantal suÔcides bij de betrokken jongeren nog nooit zo hoog is geweest. Ook hier gaat het om vragen over leven en dood. De oplossing ligt hier in de handen van gemeenten. En GGZ-instelling Emergis in Zeeland dreigde eind augustus met een behandelstop voor de rest van dit jaar. De zorgverzekeraar heeft te weinig zorg ingekocht.
Meer

Reageer |  reacties

FACT-werk en specialistische zorg in ťťn team

ĎBinnen GGZ Noord-Holland-Noord hebben we drie programmaís geschreven die de komende drie jaar hun beslag moeten krijgení, vertelt Marijke van Putten, lid van de raad van bestuur. ĎVoorheen werkten we via twee sporen: de FACT-teams en diagnostisch gerichte specialistische teams. Deze voegen we samen tot geÔntegreerde teams die wijk- en herstelgericht zijn. Teams met ervaringsdeskundigen en IPS-medewerkers die mensen begeleiden naar werk, maar ook met specialistische behandelkennis.í
Meer

Reageer |  reacties

Nascholingstrajecten