Oeps! Chirurgische blunder of complicatie?

28 maart 2019

De sfeer op de operatiekamer is goed op de maandagochtend. Muziekje aan, mooie weekendverhalen. Er wordt een dialyse shunt geconstrueerd in de arm van een patiŽnt met nierfalen: een subtiel maar routineus klusje, niets aan de hand. Een kunststof slangetje, 25 cm lang en 6 mm in doorsnee, wordt op de slagader gehecht, onder de huid getunneld en aan het andere eind op een ader aangesloten. De hoge bloedstroom die zo ontstaat maakt het mogelijk om in enkele keren per week het bloed schoon te spoelen met een dialyse apparaat. We hechten eerst met een fijn draadje de buis op de slagader. Als dat klaar is staat ook de buis onder slagaderlijke druk en moet een tijdelijk klemmetje voorkomen dat het bloed eruit stroomt. Mijn chirurgische bril maakt met factor twee-en-half vergroting de fijnste naadjes mogelijk maar dat gaat wel ten koste van het gezichtsveld. De patiŽnt is wakker, alleen de arm is verdoofd. We praten met haar en leggen steeds uit wat er gebeurt. Plotseling wordt ze onrustig en de anesthesist vraagt wat we in godsnaam aan 't doen zijn. De patiŽnt heeft bijna geen bloeddruk meer! Ik scan het operatieterrein met mijn kokervisie-bril en zie dat er een grote hoeveelheid bloed uit het afhangende shuntslangetje van de tafel stroomt, via de schoot van de coassistent op de grond. Het klemmetje blijkt er af gegleden. Onmiddellijk zetten we de klem terug waarna de situatie langzaam stabiliseert en de patiŽnt weer wakker wordt. We kunnen, na wat vochttoediening, de operatie afmaken en komen allemaal, de patiŽnt voorop, met de schrik vrij.

Na afloop vraag ik aan de doorweekte coassistent waarom hij niet meteen aan de bel getrokken had. Natuurlijk had ik eerst tegenover het team de volledige verantwoordelijkheid voor het gebeurde op me genomen en probeerde ik mijn verbazing over de passiviteit van de co-assistent te verbergen. De co vertelde dat hij mij niet had willen (durven?) storen. Hij dacht dat ik de bloeding zelf ook wel gezien had.

Ik schrok me rot. Kennelijk was deze jonge collega zo onder de indruk van het hele gebeuren dat hij bevroor. Volledig dichtklapte. En dat was mijn fout. Want als leider van het team moet je zorgen voor een sfeer waarin iedereen zijn mond durft open te doen. Crew resource management. In de luchtvaart wisten ze het al jaren.

Veel is er inmiddels verbeterd op de operatiekamer maar nog steeds zijn flagrante missers in communicatie aan de orde van de dag. Met name chirurgen en anesthesisten, met hun feitelijk tegenstrijdige belangen (wij verstoren, zij handhaven het evenwicht), kunnen ongelooflijk langs elkaar heen werken. De anesthesist uit het voorbeeld trok zeer adequaat aan de bel bij de chirurg maar niet zelden wordt in een dergelijk geval vanachter het groene doek een eenzame strijd gevoerd om met medicatie en vulling de bloeddruk te herstellen zonder de chirurg te informeren en te zoeken naar een betere en snellere oplossing: het stoppen van de bloeding. Andersom ‘vergeten‘ chirurgen vaak tijdig cruciale handelingen te melden zodat de anesthesist onnodig achter de feiten aanloopt. Hoe kan het beter? Het is bijna beschamend, maar weer kijken we naar de luchtvaart. In Canada is de eerste ervaring opgedaan met een zwarte doos op de operatiekamer. Hierin werden video- en geluidsopnames opgeslagen. Temperatuur en gegevens van patiŽntenmonitors met hartslag en bloeddruk werden continu bijgehouden. De onderzoekers vonden in 38 van de 54 operaties die ze analyseerden kleine onregelmatigheden die opgeteld leidden tot 66 incidenten: van onverwachte bloedingen, via oponthoud door slechte communicatie tot het dienst weigeren van het nietapparaat om wonden te hechten. Meestal waren de incidenten achteraf vermijdbaar en er werd veel geleerd van de geregistreerde beelden en gegevens. 

Elk serieus sportteam gebruikt videoanalyses om te verbeteren, het is hoog tijd dat deze technologie gebruikt wordt in de operatiekamer, dus laten we ophouden met tegenstribbelen. Ja, echt, dat gebeurt, bijna niemand wil het! De patiŽnt uit het voorbeeld was erg geschrokken en uiteraard is het hele voorval uitgebreid en goudeerlijk met haar en haar familie besproken. De co-assistent en uw scribent hebben het uitgepraat en er allebei veel van geleerd. Een vermijdbare blunder die gelukkig geen grote gevolgen kreeg. 

Vacatures

MEER OVER DEZE VACATURE >>

Opinie

Gevaar schuilt in een klein hoekje

Het begrip "scherpte" is ingevoerd door het Ministerie van Justitie en Veiligheid naar aanleiding van incidenten, die leidde tot maatschappelijke onrust, krantenkoppen, Kamervragen en Ministeriële regelaanpassingen als gevolg daarvan. Dit media-politieke proces, ook wel de Medialogica genoemd, heeft menig Minister in verlegenheid gebracht en het Ministerie h... Meer

Reageer |  reacties

Forensische scherpte verbeteren
door neurotechnologie?

Na een hartinfarct kan een hartfilmpje, echo of ander technisch onderzoek helpen om het risico in te schatten op een nieuw hartinfarct. De forensische psychiatrie beschikt nog niet over dit soort technische hulpmiddelen om bij een patiënt de kans op recidive in te schatten. Toch kan volgens hoogleraar prof. dr. Gerben Meynen ook binnen de forensische psychia... Meer

Reageer |  reacties

Promotieonderzoek forensische scherpte

"In den beginner was het Woord." Zo begint niet alleen het eerste evangelie van 'Johannes" in het Nieuwe Testament, maar ook de opinie van dr. dr. Jaap van der Stel van 5 september 2019. Dr. Van der Stel stelt vervolgens dat deze eeuwenoude tekst nog steeds relevant is, omdat men termen gebruikt waarbij het concept dat het de term wordt aangeduid nog niet he... Meer

Reageer |  reacties