Wie angst zaait, zal fouten oogsten

5 december 2013

Iedereen maakt fouten, van fabrieksarbeider tot minister, van onderzoeker tot journalist. In elke bedrijfstak worden fouten gemaakt en in de zorg is dat niet anders. Alleen daar precies willen we er niks van weten. En dus regeren hooivork en brandstapel: naming, blaming & shaming. Met de Inspectie voor de Gezondheidszorg voorop, en een stel cameraploegen in z’n kielzog. We streven zo naar een ideaal dat niet haalbaar is, en daardoor juist meer fouten oplevert. Dat moet anders. 

De Inspectie voor de Gezondheidszorg kent sinds 2008 een zogenoemd Handhavingskader: een richtlijn voor transparante handhaving. ‘Maatschappij en politiek willen een transparante handhavingsorganisatie van de kwaliteit van zorg en krachtiger optreden’, schrijft de Inspectie in dat rapport. 

Bij dat krachtiger optreden hoort ook naming, blaming and shaming, hoewel we dat van de IGZ niet zo mogen noemen. Het zit volgens de Inspectie namelijk zo: ‘Actieve openbaarmaking is een middel uit de categorie handhavingscommunicatie.’ En dat moet leiden tot een ‘gerechtvaardigd vertrouwen van burgers in de zorg’.

Ondertussen lijkt het vertrouwen van de burger in de zorg ver te zoeken. Dat is lang niet altijd onterecht. Grote strafzaken als die tegen ex-neuroloog Ernst Jansen Steur kunnen niet anders dan een collectief afgrijzen in de samenleving veroorzaken. Andere fouten en incidenten-die-eigenlijk-geen-incidenten-mogen-heten-omdat-ze-veel-te-vaak-voorkomen zien we in verontrustende rapporten over thuisbeademing, over infuuspompen en over toediening van medicatie. 

Soms komen die fouten ongelofelijk knullig over. Zo komt het regelmatig voor dat een etiket op een infuuspomp niet alle benodigde informatie bevat. De reden: apotheekinformatiesystemen zijn vaak niet goed uitgerust om alle informatie die wettelijk gezien op een etiket vermeld hoort te zijn, kwijt te kunnen. 

En soms zijn bezuinigingsmaatregelen die bedoeld waren om fouten te voorkomen, juist de oorzaak van fouten. Voorbeeld: er zijn ziekenhuizen die overstappen op een nieuw infuussysteem waarbij het technisch onmogelijk is om sondevoeding per ongeluk aan een intraveneus systeem te koppelen. Maar ja, die oude systemen weggooien is zonde, dus worden oude en nieuwe systemen naast elkaar gebruikt. Dat is bijna vragen om fouten. 

Toch zal het domweg bestraffen van fouten niet leiden tot een duurzame kwaliteitsverbetering. De gezondheidszorg is simpelweg niet zo maakbaar als wij zouden willen. Beter is om in de zorg de angstcultuur in te wisselen voor een veiligheidscultuur. Een cultuur waarin artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners blamefree van elkaar kunnen leren, en elkaar ook gelijkwaardig mogen aanspreken. Zonder drempels, hiŽrarchisch gedoe en vooral zonder angst. En die veel ruimhartige benadering van de hele problematiek begint steeds meer te landen in de zorg, ondanks de doordenderende Inspectie die wel ‘handhaaft’, maar geen oplossingen aandraagt.

De maatschappij vraagt van zorgverleners dat ze feilloos zijn. Dat mogen we verlangen, wensen, maar niet eisen. Die te hooggespannen verwachting zet artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners op een veel te hoog voetstuk waar ze alleen maar keihard vanaf kunnen donderen.
Want streven naar een gezondheidszorg zonder fouten en ongelukken is de belofte van een ideaalbeeld: je kunt er uit alle macht naar streven, maar nooit helemaal bereiken. Dat durven erkennen is zeker geen teken van zwakte. De realiteit ontkennen leidt alleen maar tot handhaving van een angstcultuur die meer fouten creŽert dan nodig is.  

Vacatures

MEER OVER DEZE VACATURE >>

Opinie

Twee manieren om scherper te
worden in het forensische werk

Met de liquidatie van advocaat Derk Wiersum raakte Nederland even helemaal in shock. In Rusland en vele andere landen buiten Europa worden advocaten al langer vermoord maar voor ons was dit nieuw. Nu wordt pijnlijk duidelijk dat de rechtstaat in Nederland niet alleen de brave burger beschermt maar ook de niets ontziende crimineel die er zelf in de onderwerel... Meer

Reageer |  reacties

Gevaar schuilt in een klein hoekje

Het begrip "scherpte" is ingevoerd door het Ministerie van Justitie en Veiligheid naar aanleiding van incidenten, die leidde tot maatschappelijke onrust, krantenkoppen, Kamervragen en Ministeriële regelaanpassingen als gevolg daarvan. Dit media-politieke proces, ook wel de Medialogica genoemd, heeft menig Minister in verlegenheid gebracht en het Ministerie h... Meer

Reageer |  reacties

Forensische scherpte verbeteren
door neurotechnologie?

Na een hartinfarct kan een hartfilmpje, echo of ander technisch onderzoek helpen om het risico in te schatten op een nieuw hartinfarct. De forensische psychiatrie beschikt nog niet over dit soort technische hulpmiddelen om bij een patiënt de kans op recidive in te schatten. Toch kan volgens hoogleraar prof. dr. Gerben Meynen ook binnen de forensische psychia... Meer

Reageer |  reacties