Wie angst zaait, zal fouten oogsten

5 december 2013

Iedereen maakt fouten, van fabrieksarbeider tot minister, van onderzoeker tot journalist. In elke bedrijfstak worden fouten gemaakt en in de zorg is dat niet anders. Alleen daar precies willen we er niks van weten. En dus regeren hooivork en brandstapel: naming, blaming & shaming. Met de Inspectie voor de Gezondheidszorg voorop, en een stel cameraploegen in z’n kielzog. We streven zo naar een ideaal dat niet haalbaar is, en daardoor juist meer fouten oplevert. Dat moet anders. 

De Inspectie voor de Gezondheidszorg kent sinds 2008 een zogenoemd Handhavingskader: een richtlijn voor transparante handhaving. ‘Maatschappij en politiek willen een transparante handhavingsorganisatie van de kwaliteit van zorg en krachtiger optreden’, schrijft de Inspectie in dat rapport. 

Bij dat krachtiger optreden hoort ook naming, blaming and shaming, hoewel we dat van de IGZ niet zo mogen noemen. Het zit volgens de Inspectie namelijk zo: ‘Actieve openbaarmaking is een middel uit de categorie handhavingscommunicatie.’ En dat moet leiden tot een ‘gerechtvaardigd vertrouwen van burgers in de zorg’.

Ondertussen lijkt het vertrouwen van de burger in de zorg ver te zoeken. Dat is lang niet altijd onterecht. Grote strafzaken als die tegen ex-neuroloog Ernst Jansen Steur kunnen niet anders dan een collectief afgrijzen in de samenleving veroorzaken. Andere fouten en incidenten-die-eigenlijk-geen-incidenten-mogen-heten-omdat-ze-veel-te-vaak-voorkomen zien we in verontrustende rapporten over thuisbeademing, over infuuspompen en over toediening van medicatie. 

Soms komen die fouten ongelofelijk knullig over. Zo komt het regelmatig voor dat een etiket op een infuuspomp niet alle benodigde informatie bevat. De reden: apotheekinformatiesystemen zijn vaak niet goed uitgerust om alle informatie die wettelijk gezien op een etiket vermeld hoort te zijn, kwijt te kunnen. 

En soms zijn bezuinigingsmaatregelen die bedoeld waren om fouten te voorkomen, juist de oorzaak van fouten. Voorbeeld: er zijn ziekenhuizen die overstappen op een nieuw infuussysteem waarbij het technisch onmogelijk is om sondevoeding per ongeluk aan een intraveneus systeem te koppelen. Maar ja, die oude systemen weggooien is zonde, dus worden oude en nieuwe systemen naast elkaar gebruikt. Dat is bijna vragen om fouten. 

Toch zal het domweg bestraffen van fouten niet leiden tot een duurzame kwaliteitsverbetering. De gezondheidszorg is simpelweg niet zo maakbaar als wij zouden willen. Beter is om in de zorg de angstcultuur in te wisselen voor een veiligheidscultuur. Een cultuur waarin artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners blamefree van elkaar kunnen leren, en elkaar ook gelijkwaardig mogen aanspreken. Zonder drempels, hiŽrarchisch gedoe en vooral zonder angst. En die veel ruimhartige benadering van de hele problematiek begint steeds meer te landen in de zorg, ondanks de doordenderende Inspectie die wel ‘handhaaft’, maar geen oplossingen aandraagt.

De maatschappij vraagt van zorgverleners dat ze feilloos zijn. Dat mogen we verlangen, wensen, maar niet eisen. Die te hooggespannen verwachting zet artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners op een veel te hoog voetstuk waar ze alleen maar keihard vanaf kunnen donderen.
Want streven naar een gezondheidszorg zonder fouten en ongelukken is de belofte van een ideaalbeeld: je kunt er uit alle macht naar streven, maar nooit helemaal bereiken. Dat durven erkennen is zeker geen teken van zwakte. De realiteit ontkennen leidt alleen maar tot handhaving van een angstcultuur die meer fouten creŽert dan nodig is.  

Vacatures

MEER OVER DEZE VACATURE >>

Opinie

Waar oneindigheid ontstaat

Het was iets in die fonkelende ogen van je. Iets waardoor ik het meteen wist. Jij was degene met wie ik oud wilde worden. Al snel werd ik verliefd op elk klein detail van je. Op je houterige geur, op de kuiltjes in je wangen als je lachte. Op onze gesprekken, tot midden in de nacht. Je vertelde me hoe je baalde van al het onrecht in de wereld, dat je een nie... Meer

Reageer |  reacties

Verzuip maar in die soep!

Hij vertelde hoe hij naar zijn auto had lopen zoeken. Hij wist zeker dat hij hem hier had geparkeerd. Hij liep een rondje door de parkeergarage, en toen nog een, allengs ongeruster. Hij was al zeker twintig minuten aan het zoeken Ė het parkeerkaartje was allang niet meer geldig Ė toen hij de hulp inriep van de parkeerwachter. De jongen straalde de rust uit v... Meer

Reageer |  reacties

Schurende steentjes

Hij zit er weer. Ik zie alleen zijn achterhoofd met grijs, dik haar. Elke dag rond het middaguur zit hij in z'n eentje op het bankje dat uitkijkt over de vijver die middenin het industrieterrein ligt. Ik bekijk hem vanachter licht getint glas, zeshoog in een kantorencomplex. Ik wiebel op mijn hakken. Hij zit daar om zijn dag te breken en ik ren de hele dag m... Meer

Reageer |  reacties