Wie angst zaait, zal fouten oogsten

5 december 2013

Iedereen maakt fouten, van fabrieksarbeider tot minister, van onderzoeker tot journalist. In elke bedrijfstak worden fouten gemaakt en in de zorg is dat niet anders. Alleen daar precies willen we er niks van weten. En dus regeren hooivork en brandstapel: naming, blaming & shaming. Met de Inspectie voor de Gezondheidszorg voorop, en een stel cameraploegen in z’n kielzog. We streven zo naar een ideaal dat niet haalbaar is, en daardoor juist meer fouten oplevert. Dat moet anders. 

De Inspectie voor de Gezondheidszorg kent sinds 2008 een zogenoemd Handhavingskader: een richtlijn voor transparante handhaving. ‘Maatschappij en politiek willen een transparante handhavingsorganisatie van de kwaliteit van zorg en krachtiger optreden’, schrijft de Inspectie in dat rapport. 

Bij dat krachtiger optreden hoort ook naming, blaming and shaming, hoewel we dat van de IGZ niet zo mogen noemen. Het zit volgens de Inspectie namelijk zo: ‘Actieve openbaarmaking is een middel uit de categorie handhavingscommunicatie.’ En dat moet leiden tot een ‘gerechtvaardigd vertrouwen van burgers in de zorg’.

Ondertussen lijkt het vertrouwen van de burger in de zorg ver te zoeken. Dat is lang niet altijd onterecht. Grote strafzaken als die tegen ex-neuroloog Ernst Jansen Steur kunnen niet anders dan een collectief afgrijzen in de samenleving veroorzaken. Andere fouten en incidenten-die-eigenlijk-geen-incidenten-mogen-heten-omdat-ze-veel-te-vaak-voorkomen zien we in verontrustende rapporten over thuisbeademing, over infuuspompen en over toediening van medicatie. 

Soms komen die fouten ongelofelijk knullig over. Zo komt het regelmatig voor dat een etiket op een infuuspomp niet alle benodigde informatie bevat. De reden: apotheekinformatiesystemen zijn vaak niet goed uitgerust om alle informatie die wettelijk gezien op een etiket vermeld hoort te zijn, kwijt te kunnen. 

En soms zijn bezuinigingsmaatregelen die bedoeld waren om fouten te voorkomen, juist de oorzaak van fouten. Voorbeeld: er zijn ziekenhuizen die overstappen op een nieuw infuussysteem waarbij het technisch onmogelijk is om sondevoeding per ongeluk aan een intraveneus systeem te koppelen. Maar ja, die oude systemen weggooien is zonde, dus worden oude en nieuwe systemen naast elkaar gebruikt. Dat is bijna vragen om fouten. 

Toch zal het domweg bestraffen van fouten niet leiden tot een duurzame kwaliteitsverbetering. De gezondheidszorg is simpelweg niet zo maakbaar als wij zouden willen. Beter is om in de zorg de angstcultuur in te wisselen voor een veiligheidscultuur. Een cultuur waarin artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners blamefree van elkaar kunnen leren, en elkaar ook gelijkwaardig mogen aanspreken. Zonder drempels, hiŽrarchisch gedoe en vooral zonder angst. En die veel ruimhartige benadering van de hele problematiek begint steeds meer te landen in de zorg, ondanks de doordenderende Inspectie die wel ‘handhaaft’, maar geen oplossingen aandraagt.

De maatschappij vraagt van zorgverleners dat ze feilloos zijn. Dat mogen we verlangen, wensen, maar niet eisen. Die te hooggespannen verwachting zet artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners op een veel te hoog voetstuk waar ze alleen maar keihard vanaf kunnen donderen.
Want streven naar een gezondheidszorg zonder fouten en ongelukken is de belofte van een ideaalbeeld: je kunt er uit alle macht naar streven, maar nooit helemaal bereiken. Dat durven erkennen is zeker geen teken van zwakte. De realiteit ontkennen leidt alleen maar tot handhaving van een angstcultuur die meer fouten creŽert dan nodig is.  

Vacatures

MEER OVER DEZE VACATURE >>

Opinie

Beroepsgeheim in een protocollentijdperk

In de zorg zijn de professionals actoren van een protocollaire praxis geworden. Onder invloed van een misinterpretatie van de betekenis van wetenschappelijk onderzoek voor de klinische praktijk, met een veel te sterk en zelfs kwalijk accent op big data, werd de klinische expertise, de door jarenlange ervaring gevormde intuÔtie gedegradeerd tot een derderangs... Meer

Reageer |  reacties

De grenzen van het beroepsgeheim

Stel je nou maar eens voor dat het jouw zoon, dochter, neef, nicht, oom, tante, vader of moeder betreft. Doorgaans een adequate en goede reden om elk gebod m.b.t. het beroepsgeheim te omzeilen. Zo dacht ik er ongeveer 10 jaar geleden over. En zo denk er nog steeds over. Kan ik wat ik gedaan heb voor een rechter verantwoorden? Die vraag stel ik mijzelf als ik... Meer

Reageer |  reacties

Versterk het beroepsgeheim

Het is begrijpelijk, en in ons aller belang, dat hulpverleners hun mond houden als zij privacygevoelige informatie van hun cliŽnten of patiŽnten ontvangen. Het gaat om informatie die zij hebben verkregen in vertrouwen. Waarbij de aangever er vanuit gaat dat het binnenskamers blijft. Wie de wetgeving kent en de in het verlengde daarvan door beroepsgroepen van... Meer

Reageer |  reacties