Het protocol voorbij!

8 augustus 2013

In de afgelopen decennia was er veel aandacht voor de ontwikkeling en het gebruik van protocollen, standaarden, richtlijnen en dergelijke. Niet onbegrijpelijk: het komen tot uniformiteit vermindert onterechte willekeur en faciliteert achteraf het afleggen van verantwoording, maar vraagt er om vooraf goed na te denken.

De heilige graal? Nee, geleidelijk aan wordt duidelijk dat de protocollering meer voorwaarde is dan garantie. Dat komt in ieder geval doordat het hebben van protocollen niet hetzelfde is als het gebruiken ervan. Daar is implementatie voor nodig en dat is geleidelijk aan uitgegroeid tot een groot thema. Terecht, want de zogenaamde compliance, het volgen van protocollen, is nog steeds teleurstellend laag.

Maar er is meer. Niet elke patiŽnt is gelijk en niet elke patiŽnt is gebaat bij dezelfde behandeling. Dat klinkt logisch, maar is dat niet altijd in de praktijk. In de afgelopen jaren wordt toenemend aandacht gevraagd voor het belang van de context, de omgeving.

Zaken als de sociale kaart, de concurrerende verantwoordelijkheden (bijvoorbeeld afkomstig uit het werk), vaardigheden van de patiŽnt, emotionele status, cultuur, geloof en ziektebeleving, zijn van invloed en bepalen in hoge mate hoe een behandeling er het best uit ziet.

Dit is het veld dat contextuele geneeskunde, of patient-centered decisionmaking (PCDM), heet en in opkomst is. De onderbouwing spreekt aan. Diverse artsen melden contextuele fouten zoals het behandelen van de patiŽnt wiens diabetes verslechtert door cognitieve achteruitgang en therapieontrouw, met alleen maar meer medicamenten.

De groep van Weiner bestudeerde zo’n 400 gestandaardiseerde patiŽntbezoeken aan ongeveer 100 artsen. Bij 73% van de patiŽnten werden de inhoudelijke evidence based protocollen correct gevolgd. Werd naar de contextuele factoren gekeken, dan bleek dat daar slechts in 22% van de gevallen adequaat rekening mee werd gehouden. Daar lijkt veel verbeterpotentieel aanwezig. Dezelfde groep onderzoekers beschreef vorig jaar dat de contextuele fouten meer (financiŽle) verspilling veroorzaken dan het niet volgen van inhoudelijke protocollen. Nog recenter onderzoek toont dat het betrekken van contextuele factoren behalve lagere kosten ook betere uitkomsten op het niveau van de patiŽnt oplevert.

Deze inzichten zijn additioneel en beconcurreren protocollering zeker niet. Kennis en gebruik van protocollen blijft de basis. Echter, het betrekken van de contextuele factoren is onmisbaar bij het kiezen van de juiste diagnostiek en therapie. Sterker nog, bij voortschrijdend gebruik van protocollering zou dat nog wel eens een relatief doelmatiger vorm kunnen zijn om de uitkomst van de behandeling verder te verbeteren. Dit is overigens ook een relevante overweging waar het gaat om kwaliteit en veiligheid. Het is des te meer relevant nu er recent, onder meer in het landelijke zorgakkoord van half juli, aandacht wordt gevraagd voor gepaste zorg en bestrijding van overconsumptie.

Met het pleidooi voor contextuele aandacht is de era van het protocol niet voorbij, maar weer wat minder exclusief en zaligmakend. De concrete en vitale vraag ‘wat voor deze patiŽnt de volgende stap moet zijn?’ krijgt er geleidelijk een dimensie bij en dat is waardevol in onze tocht naar betere kwaliteit!

Vacatures

MEER OVER DEZE VACATURE >>

Opinie

Voorkomen is goud

Rond de jaarwisseling publiceerden Nederlandse onderzoekers een indrukwekkende studie naar de prognose van depressie. Wie verwachtte dat door de toename van wetenschappelijk onderzoek en experimenten met nieuwe behandelmethoden de prognose van depressie inmiddels een gunstiger beeld zou geven dan bijvoorbeeld een decennium geleden, kwam bedrogen uit. De stud... Meer

Reageer |  reacties

The targets of the social sciences are on the move

Onlangs herlas ik het volgende zinnetje uit een boek van Ian Hacking (2000): ďthe targets of the social sciences are on the moveĒ (p.108). Ik houd van deze zin omdat er een wereld aan betekenis achter schuil gaat en deze niet geringe implicaties heeft. Hacking legt uit dat er binnen ons vakgebied altijd iets gebeurt met het object van studie. Een stuk goud r... Meer

Reageer |  reacties

Alles begint met Preventie

ďPittiger neerzettenĒ, was het oordeel van een meelezer van de eerste versie van deze column. Ik was blij met zijn preventie-gezinde overtuiging, die kennelijk nůg uitgesprokener was dan de mijne. Hoe helder moet je de roep om preventie laten klinken wil hij enig effect hebben? En: is de gemiddelde D!scura-lezer niet van zichzelf al tot in zijn haarvaten doo... Meer

Reageer |  reacties

Nascholingstrajecten