Van “blame free” naar “Just Culture”

17 oktober 2013

Ruim twee jaar geleden maakte ik de overstap naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). In de 8 jaar daarvoor werkte ik in het UMC Utrecht aan het ontwikkelen en invoeren van patiëntveiligheidsbeleid. Een van de eerste acties die we inzetten was het verbeteren van het imago van de MIP-commissie. Het moest eenvoudig, zinvol en veilig zijn om incidenten te melden. Vooral dat laatste aspect was ingewikkelder dan het leek.

In die tijd, 2004, werd gesproken over “blame free reporting”. Medewerkers moesten te allen tijde incidenten kunnen melden zonder risico op persoonlijke consequenties. De gedachte erachter is dat je niet van iemand kan verwachten dat hij zijn eigen fout meldt, als hij hier vervolgens voor ontslagen wordt. Klonk, en klinkt, logisch. Toch was het ook contra-intuïtief; iemand moest toch ter verantwoording kunnen worden geroepen als hij een grote fout maakte?

Als MIP gingen we er op letten. Zo werd er melding gemaakt van een fout in het klinisch chemisch lab, dat ertoe geleid had dat een patiënt schade had opgelopen. De melding was gedaan door de leidinggevende van het lab en in de melding stond bij “maatregelen” onder meer dat er een aantekening was gemaakt in het personeelsdossier van de betrokken laborant. Maar er stond ook een aantal aanpassingen in het werkproces dat de kans op herhaling zou voorkleinen. Dat vonden we als MIP vreemd. Als er werkprocessen aangepast worden, dan waren die dus de oorzaak van het incident. Waarom moest de betrokken laborant dan ook gestraft worden?

Namens de MIP ging ik op onderzoek uit en sprak de leidinggevende. Hij nam me mee door zijn lab en stond stil bij een grote werktafel. “Kijk,” zei hij, “ik vind het belangrijk dat we altijd heel secuur werken in ons lab. X (de betrokken laborant) maakt er vaak een zooitje van. Potjes staan willekeurig door elkaar als ik haar aan deze tafel zie werken. Ze werkt gewoon niet secuur. Daarom heb ik naar aanleiding van het incident een aantekening in haar dossier gezet”.

Ik vroeg of het incident ook aan deze tafel was gebeurd. Nee, dat was elders. Hij leidde mij naar een apparaat waar bloedbuisjes in verwerkt werden. Om dat goed te doen, moest de laborant korte tijd het patiëntennummer onthouden. Negen cijfers. Dit was er bij het incident misgegaan. “Het lijkt me moeilijk om negen cijfers te onthouden,” suggereerde ik. Dat was het ook en daarom was naar aanleiding van dit incident deze werkwijze aangepast, zodat de laboranten het niet meer uit hun hoofd hoefden te weten.

“Maar, wat heeft dit werkproces met het andere werkproces dat je me hiervoor liet zien te maken,” vroeg ik hem. “Niets”. Ik vroeg vervolgens of hij de betrokken laborant al eens eerder had aangesproken op het schijnbaar slordig werken. Daar was het nog niet van gekomen.

In het gesprek dat we hierna hadden kwam de leidinggevende tot de conclusie dat ieder ander deze fout ook had kunnen maken en dat het los stond van het “slordig werken” omdat dit een geheel ander werkproces was, waar bovendien nog niets aantoonbaar fout was gegaan. Hij zou de aantekening uit het personeelsdossier schrappen en in een separaat gesprek het “slordig werken” bespreekbaar maken.

Lees verder…

Ian Leistikow, arts en senior inspecteur bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). 

Vacatures

MEER OVER DEZE VACATURE >>

Opinie

Snor

Het enige geluid dat ik hoor is het getik van de klok. Zo nu en dan springt er een vogeltje uit tevoorschijn, dat een paar keer hard roept. Gelukkig hoef ik daar niets meer mee.Ooit was ik een echt feestbeest, kon ik nachten doorhalen met mijn buurtgenoten. Maar de laatste tijd hoefde ik niet meer zo nodig. Overbodig voelde ik me. Ik was leeg, waar ik ooit v... Meer

Reageer |  reacties

Mensen helpen die ‘de droad effe kwiet bin’

Mediant Geestelijke Gezondheidszorg in Twente opende in 2015 de Helmer-Es, een nieuwe High Intensive Care (HIC). Teampsychiater Marije Vermaas voelt zich hier als een vis in het water. Er is één probleem: ze is de enige psychiater op de afdeling, er moet nodig een collega bij. Maar dat is lastig. Veel collega's zien Twente als een uithoek. Ze gooit graag een... Meer

Reageer |  reacties

Deze cliënt zit nog steeds in mijn hoofd

Ariëtte van Reekum, psychiater en lid raad van bestuur van GGZ Breburg in Brabant, heeft een open inborst. Niet te beroerd om een fout toe te geven. Toch zit ze soms in een spagaat: een organisatie heeft een structuur en cultuur nodig om open te zijn over fouten en ervan te leren. Maar na een uitzending van Zembla is ze naar de buitenwereld voorzichtiger. ‘H... Meer

Reageer |  reacties