Van “blame free” naar “Just Culture”

17 oktober 2013

Ruim twee jaar geleden maakte ik de overstap naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). In de 8 jaar daarvoor werkte ik in het UMC Utrecht aan het ontwikkelen en invoeren van patiëntveiligheidsbeleid. Een van de eerste acties die we inzetten was het verbeteren van het imago van de MIP-commissie. Het moest eenvoudig, zinvol en veilig zijn om incidenten te melden. Vooral dat laatste aspect was ingewikkelder dan het leek.

In die tijd, 2004, werd gesproken over “blame free reporting”. Medewerkers moesten te allen tijde incidenten kunnen melden zonder risico op persoonlijke consequenties. De gedachte erachter is dat je niet van iemand kan verwachten dat hij zijn eigen fout meldt, als hij hier vervolgens voor ontslagen wordt. Klonk, en klinkt, logisch. Toch was het ook contra-intuïtief; iemand moest toch ter verantwoording kunnen worden geroepen als hij een grote fout maakte?

Als MIP gingen we er op letten. Zo werd er melding gemaakt van een fout in het klinisch chemisch lab, dat ertoe geleid had dat een patiënt schade had opgelopen. De melding was gedaan door de leidinggevende van het lab en in de melding stond bij “maatregelen” onder meer dat er een aantekening was gemaakt in het personeelsdossier van de betrokken laborant. Maar er stond ook een aantal aanpassingen in het werkproces dat de kans op herhaling zou voorkleinen. Dat vonden we als MIP vreemd. Als er werkprocessen aangepast worden, dan waren die dus de oorzaak van het incident. Waarom moest de betrokken laborant dan ook gestraft worden?

Namens de MIP ging ik op onderzoek uit en sprak de leidinggevende. Hij nam me mee door zijn lab en stond stil bij een grote werktafel. “Kijk,” zei hij, “ik vind het belangrijk dat we altijd heel secuur werken in ons lab. X (de betrokken laborant) maakt er vaak een zooitje van. Potjes staan willekeurig door elkaar als ik haar aan deze tafel zie werken. Ze werkt gewoon niet secuur. Daarom heb ik naar aanleiding van het incident een aantekening in haar dossier gezet”.

Ik vroeg of het incident ook aan deze tafel was gebeurd. Nee, dat was elders. Hij leidde mij naar een apparaat waar bloedbuisjes in verwerkt werden. Om dat goed te doen, moest de laborant korte tijd het patiëntennummer onthouden. Negen cijfers. Dit was er bij het incident misgegaan. “Het lijkt me moeilijk om negen cijfers te onthouden,” suggereerde ik. Dat was het ook en daarom was naar aanleiding van dit incident deze werkwijze aangepast, zodat de laboranten het niet meer uit hun hoofd hoefden te weten.

“Maar, wat heeft dit werkproces met het andere werkproces dat je me hiervoor liet zien te maken,” vroeg ik hem. “Niets”. Ik vroeg vervolgens of hij de betrokken laborant al eens eerder had aangesproken op het schijnbaar slordig werken. Daar was het nog niet van gekomen.

In het gesprek dat we hierna hadden kwam de leidinggevende tot de conclusie dat ieder ander deze fout ook had kunnen maken en dat het los stond van het “slordig werken” omdat dit een geheel ander werkproces was, waar bovendien nog niets aantoonbaar fout was gegaan. Hij zou de aantekening uit het personeelsdossier schrappen en in een separaat gesprek het “slordig werken” bespreekbaar maken.

Lees verder…

Ian Leistikow, arts en senior inspecteur bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). 

Vacatures

MEER OVER DEZE VACATURE >>

Opinie

De slechtste chirurg van Nederland

Wat een nachtmerrie. Je staat levensgroot op de voorpagina van de New York Times als de slechtste hartchirurg van de stad. Het overkwam dokter Richard Dal Col, een hardwerkende collega met, althans tot op die bewuste dag, een prima reputatie. Zo'n dokter die gewoon probeerde al zijn patiënten te helpen: of ze nou rijk waren, arm, fit of juist doodziek. All c... Meer

Reageer |  reacties

De vierde roman van Kafka

Kafka schreef drie romans (Het Slot, Het Proces en Amerika). Ze lijken sterk op elkaar met hun sombere wereldbeeld en de afstandelijke lichte humor. Wie bijvoorbeeld ‘Het slot' van Franz Kafka leest, krijgt al snel het beangstigende gevoel in een wereld te leven waar voor hem of haar geen plaats is, een dystopie. In de roman vertoeft landmeter K. in een dorp... Meer

Reageer |  reacties

Een verslaving aan controle

‘Een administratief beroep? Denk eens aan de zorg'. Psychiater Menno Oosterhoff schreef vorig jaar onder deze titel een blog op Medisch Contact. Bijtende spot, die de frustratie van zorgverleners over bureaucratie en regelgekte onverbloemd weergeeft. Onder het stuk stond een reactie van een kinderarts. Zij was inmiddels gepensioneerd, maar is nog steeds bevr... Meer

Reageer |  reacties