Van ďblame freeĒ naar ďJust CultureĒ

17 oktober 2013

Ruim twee jaar geleden maakte ik de overstap naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). In de 8 jaar daarvoor werkte ik in het UMC Utrecht aan het ontwikkelen en invoeren van patiŽntveiligheidsbeleid. Een van de eerste acties die we inzetten was het verbeteren van het imago van de MIP-commissie. Het moest eenvoudig, zinvol en veilig zijn om incidenten te melden. Vooral dat laatste aspect was ingewikkelder dan het leek.

In die tijd, 2004, werd gesproken over “blame free reporting”. Medewerkers moesten te allen tijde incidenten kunnen melden zonder risico op persoonlijke consequenties. De gedachte erachter is dat je niet van iemand kan verwachten dat hij zijn eigen fout meldt, als hij hier vervolgens voor ontslagen wordt. Klonk, en klinkt, logisch. Toch was het ook contra-intuÔtief; iemand moest toch ter verantwoording kunnen worden geroepen als hij een grote fout maakte?

Als MIP gingen we er op letten. Zo werd er melding gemaakt van een fout in het klinisch chemisch lab, dat ertoe geleid had dat een patiŽnt schade had opgelopen. De melding was gedaan door de leidinggevende van het lab en in de melding stond bij “maatregelen” onder meer dat er een aantekening was gemaakt in het personeelsdossier van de betrokken laborant. Maar er stond ook een aantal aanpassingen in het werkproces dat de kans op herhaling zou voorkleinen. Dat vonden we als MIP vreemd. Als er werkprocessen aangepast worden, dan waren die dus de oorzaak van het incident. Waarom moest de betrokken laborant dan ook gestraft worden?

Namens de MIP ging ik op onderzoek uit en sprak de leidinggevende. Hij nam me mee door zijn lab en stond stil bij een grote werktafel. “Kijk,” zei hij, “ik vind het belangrijk dat we altijd heel secuur werken in ons lab. X (de betrokken laborant) maakt er vaak een zooitje van. Potjes staan willekeurig door elkaar als ik haar aan deze tafel zie werken. Ze werkt gewoon niet secuur. Daarom heb ik naar aanleiding van het incident een aantekening in haar dossier gezet”.

Ik vroeg of het incident ook aan deze tafel was gebeurd. Nee, dat was elders. Hij leidde mij naar een apparaat waar bloedbuisjes in verwerkt werden. Om dat goed te doen, moest de laborant korte tijd het patiŽntennummer onthouden. Negen cijfers. Dit was er bij het incident misgegaan. “Het lijkt me moeilijk om negen cijfers te onthouden,” suggereerde ik. Dat was het ook en daarom was naar aanleiding van dit incident deze werkwijze aangepast, zodat de laboranten het niet meer uit hun hoofd hoefden te weten.

“Maar, wat heeft dit werkproces met het andere werkproces dat je me hiervoor liet zien te maken,” vroeg ik hem. “Niets”. Ik vroeg vervolgens of hij de betrokken laborant al eens eerder had aangesproken op het schijnbaar slordig werken. Daar was het nog niet van gekomen.

In het gesprek dat we hierna hadden kwam de leidinggevende tot de conclusie dat ieder ander deze fout ook had kunnen maken en dat het los stond van het “slordig werken” omdat dit een geheel ander werkproces was, waar bovendien nog niets aantoonbaar fout was gegaan. Hij zou de aantekening uit het personeelsdossier schrappen en in een separaat gesprek het “slordig werken” bespreekbaar maken.

Lees verder…

Ian Leistikow, arts en senior inspecteur bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). 

Vacatures

MEER OVER DEZE VACATURE >>

Opinie

Staat de patiŽnt wel centraal?

Enige tijd geleden sprak ik een vrijgevestigd klinisch psychologe over haar ervaringen binnen de geestelijke gezondheidszorg. Zij vertelde over een depressieve patiŽnte die zij wilde verwijzen naar de crisisdienst van de regionale GGZ-instelling. Zij vertelde dat zij deze patiŽnte niet kon/mocht doorverwijzen, dat de huisarts dat moest doen, maar dat die op vakantie was en zijn waarnemer de patiŽnte eerst wilde zien voordat hij zou kunnen doorverwijzen, dat deze waarnemer deze patiŽnte niet wilde doorverwijzen, omdat hij het met de diagnose niet eens was, dat de psychologe de patiŽnte toen presenteerde aan een bevriende psychiater, die patiŽnte vervolgens terstond verwees naar de crisisdienst, die de patiŽnte tijdelijk in behandeling nam, en om het af te sluiten niet met de klinisch psychologe, de behandelaar overlegde maar met de bevriende psychiater, die de patiŽnte na ťťn gesprek had doorverwezen, en haar nauwelijks kende.
Meer

Reageer |  reacties

Millennials missen een ontwikkeld backoffice

De Facebookgeneratie ofwel de millennials (geboren tussen 1980 en 2000) overbevolken onze GGZ. In tien jaar tijds nam bij deze generatie het slikken van antidepressiva met 40% toe. 72.000 zitten er vanwege arbeidsongeschiktheid thuis; in grote meerderheid gaat het om psychische themaís. In de GGZ trakteren wij ze op een etikettenepidemie: dyslexie, ADHD, ADD, hoogbegaafdheid, PTSS, autisme, Asperger, NLD, dyscalculie, borderline.
Meer

Reageer |  reacties

Voorkůmen is beter dan genezen

Denkt u eens na over het volgende rijtje: een jurist, een kantoorbeambte cq boekhouder, een rechtsgeleerde, een leraar, een voormalig metaalarbeider en vakbondsbestuurder, een arts, een jurist, een scheikundige, een voormalig secretaresse, een politicoloog en jurist, een TV-producer, een arts, een econoom, een historicus annex internationale betrekkingen-expert, een socioloog en een politicoloog. Weet u al waar ik op doel? Dat is de achtergrond van de ministers die de afgelopen 40 jaren Volksgezondheid in hun portefeuille hebben gehad.
Meer

Reageer |  reacties

Nascholingstrajecten